Hace poco más de un siglo fue descubierta en Brasil la enfermedad de Chagas. A pesar del tiempo transcurrido, todavía son muchas las personas que no tienen acceso a los diagnósticos y tratamientos actualmente disponibles. Expertos argentinos de diversas disciplinas destacan algunas de las principales dificultades que impiden el control de esa patología en el país.
(17/12/09 – Agencia CyTA-Instituto Leloir. Por Bruno Geller).- Este año se cumplió el centenario del descubrimiento de la enfermedad de Chagas, una patología que fue descrita por el médico brasileño Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas. Fue en Lassance, en el estado de Minas Gerais, dónde observó que el parásito Trypanosoma cruzi, causante de esa enfermedad, era transmitido por las vinchucas.
Pese a que han pasado más de 100 años del descubrimiento de la enfermedad de Chagas, un gran porcentaje de los afectados no tiene acceso al diagnóstico y al tratamiento.
“La Organización Panamericana de la Salud estimó en 2006 que existen más de 55 mil nuevos casos de transmisión de la enfermedad de Chagas por año en América Latina sólo a través de la vinchuca y por transmisión congénita, es decir durante el embarazo de una madre infectada” señala el doctor Sergio Sosa Estani, jefe del Servicio de Epidemiología del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemo-epidemias (CENDIE), ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, dependiente del Ministerio de Salud.
“Ese mismo análisis estimó que en la Argentina habría 1.600.000 personas infectadas por el parásito, aunque se reconoce que esta cifra podría estar subestimada”, indica Sosa Estani que también se desempeña como investigador del Conicet y del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria con sede en Buenos Aires.
Por su parte Sosa Estani destaca que en la Argentina se darían 1.300 casos de infección congénita de Chagas por año, a pesar de que por las notificaciones recibidas por el Ministerio de Salud sólo se registraron 252 casos en 2008.
La región de mayor prevalencia de esa enfermedad es el Gran Chaco compuesta de una superficie de 1,3 millones de kilómetros cuadrados en una zona que se distribuye en regiones de la Argentina (62 por ciento), Paraguay (25 por ciento) y Bolivia (12 por ciento).
Desafíos actuales
En un trabajo publicado este año en Memorias do Instituto Oswaldo Cruz (Brasil) con motivo de la conmemoración del centenario, el doctor Ricardo Gürtler, Investigador Principal del Conicet y profesor Asociado de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la UBA donde dirige el Laboratorio de Eco-Epidemiología, describe algunos de los factores que limitan la eficacia de los programas de control de la enfermedad de Chagas y propone estrategias para superar esta situación.
“La principal limitación de las estrategias y tácticas para el control de los vectores de la Enfermedad de Chagas es que se basan solamente en la aplicación de insecticidas residuales en las viviendas y sus anexos, y que estas acciones son realizadas por personal de los servicios de salud en forma esporádica y no coordinada entre distritos vecinos y en el tiempo”, afirma Gürtler. Y agrega: “No existe un sistema de vigilancia que detecte la reinfestación de las viviendas (algo que ocurrirá ciertamente en las áreas rurales endémicas) y que luego vuelva a rociarlas. Vale decir, se rocían las viviendas de un poblado, a veces no todas; los datos recabados generalmente no se hallan georeferenciados y no son usados para evaluar y reformular las futuras acciones de control. No hay un sistema que monitoree y de respuestas efectivas y sostenidas en el tiempo.”
Para Gürtler es clave que se combine el control del vector con la detección y el tratamiento de los infectados. “Existen dificultades de acceso al diagnóstico y al tratamiento, especialmente en las poblaciones rurales”, asegura Gürtler.
En este sentido, la doctora Carolina Carrillo, integrante del laboratorio de Regulación, Síntesis Proteica y Proliferación en Bacterias y Parásitos de la Fundación Instituto Leloir, destaca la importancia de desarrollar nuevas estrategias terapéuticas más eficientes y específicas, así como también de sistemas de detección que sean sencillos de transportar e implementar. “En muchos casos, los sistemas diagnósticos, los medicamentos y/o las vacunas necesitan de un sistema complejo de transporte y conservación que no siempre es posible respetar en zonas de difícil acceso. Por ello, como investigadores no podemos perder de vista estas limitaciones al momento de planear el diseño de nuevos tratamientos o sistemas diagnósticos”, comenta Carrillo, que es además investigadora del Conicet y docente de la UBA.
Los investigadores coinciden en afirmar que es preciso mejorar la atención del enfermo chagásico. Mucha gente desconoce que se halla infectada y que los tratamientos existentes pueden curarlos y prevenir la futura aparición de la enfermedad, coinciden Gürtler y Carrillo. “Parece increíble pero en pleno 2009 muchos habitantes de las zonas de mayor riesgo de Chagas aún ignoran que las vinchucas transmiten esta enfermedad”, afirma Gürtler.
El problema del control de la enfermedad de Chagas y de otras enfermedades desatendidas en el Gran Chaco y zonas adyacentes está indisolublemente ligado a la falta de una política de Estado que aborde el desarrollo económico-social sustentable de esta ecorregión y de sus poblaciones, señala Gürtler. Según el investigador del Conicet, “se deben crear fuentes de trabajo y mejorar la infraestructura, la educación, la salud y la vivienda de las poblaciones rurales de diferentes etnias que allí viven, tanto criollos como pueblos originarios. Gürtler señala que durante décadas no se le ha asignado prioridad política ni a la región ni al Chagas; la inestabilidad institucional ha sido la regla; los esfuerzos del control del Chagas no han sido sostenidos, y esencialmente dependieron del sector salud en forma aislada y con una marcada tendencia a la declinación.”
La aparición del dengue y de la gripe durante este año debilitaron aún más las acciones de control vectorial de Chagas, afirma Gürtler. Y continua: “De 60 mil viviendas anuales que se venían rociando durante la última década (un número por demás insuficiente que habría que multiplicar por 2 o 3 durante cinco años) se cayó a 40 mil en el 2009. La tasa de notificación anual de casos agudos sintomáticos causados por vinchucas se ha estabilizado durante la última década, ocurriendo al menos en ocho provincias. Cada cuatro niños infectados que se detectan, en promedio solo uno recibiría tratamiento.”
“Por otro lado, la región endémica del Chagas ya no se circunscribe a las zonas de distribución de los insectos vectores, las vinchucas. Otras vías de contagio como la transmisión de madre infectada a bebé, por transfusión sanguínea y por donación de órganos han tomado relevancia a causa de las grandes corrientes migratorias; y actualmente se registran casos nuevos en los cinco continentes. Esto hace que la Organización Mundial de la Salud plantee el problema como una pandemia que excede a las Américas” indica la doctora Carrillo quien considera que esta situación podría favorecer la toma de conciencia y el desarrollo de políticas a gran escala y sostenidas en el tiempo para la prevención y el tratamiento del Chagas.
El punto clave es que además de recursos financieros, hay que incorporar otros actores en papel protagónico para darle mayor efectividad y sostenibilidad al sistema de control de las enfermedades desatendidas vinculadas a la pobreza y a su vez causantes de pobreza, considera Gürtler. Para el investigador “esos sectores, que hoy prácticamente no participan de manera activa, incluyen a los propios habitantes afectados, al sistema educativo en sus distintos niveles, las municipalidades, agencias gubernamentales vinculadas a la promoción y desarrollo rural, y ONGs de variado cuño. Hay que darle más participación a las ciencias sociales, entre otras.”
“El descubrimiento de la Enfermedad de Chagas hace 100 años es un buen ejemplo de lo que puede lograr una estrecha vinculación entre la ciencia y los problemas que aquejan a la sociedad. Hay que restablecer este vínculo entre los científicos y los organismos encargados de ejecutar las acciones de control para generar mejores estrategias de control y dotarlas de mayor efectividad y sostenibilidad”, concluye Gürtler.
Por su parte Sosa Estani subraya la necesidad de lograr estrategias de vigilancia sostenibles para controlar la infestación de las viviendas, y frente a la detección de la infestación aplicar el insecticida para su eliminación. “La primera acción (vigilancia) puede ser abordada a través de la participación de múltiples actores a nivel de una comunidad donde la construcción de redes sociales en las acciones de tipo comunitaria podría ser una alternativa a esta necesidad de la sustentabilidad. Asimismo la acción de eliminación del vector a través de la aplicación de insecticidas debe ser abordado por efectores adecuadamente entrenados y conformando equipos de las autoridades sanitarias de nivel local (municipal, provincial y/o nacional).”
El mantenimiento del control de sangre a trasfundir, con excelentes coberturas en Argentina, es esencial para mantener el estado de interrupción de la transmisión por estas vías, asegura Sosa Estani. “En este sentido, el resto del mundo, especialmente Europa que en las últimas décadas ha recibido corrientes migratorias americanas masivas, han tenido que incorporar nuevas medidas de control en los bancos de sangre y órganos para evitar la transmisión del Chagas por estas vías”, agrega Carrillo.
Sosa Estani Estani destaca que “es necesario incrementar la oportunidad del diagnostico y tratamiento del niño nacido de madre infectada con infección congénita, como también el diagnóstico y tratamiento de la población infectada en fase crónica en general con especial énfasis en la población infantil donde el tratamiento es muy bien tolerado. Si bien desde 1993 el Programa de Chagas incluyó entre sus actividades de rutina el diagnóstico y tratamiento de los niños residentes en áreas con vigilancia de la transmisión vectorial, aun es extensa la población que no accede al diagnóstico y tratamiento de manera oportuna”. Y agrega que la incorporación en la nueva Ley de Chagas de realizar estudios en todos los niños al ingreso escolar, principalmente en áreas endémicas, generará un aumento de la cobertura de diagnóstico.
Asimismo para Sosa Estani será necesario que a través de múltiples estrategias, la práctica médica del diagnóstico y tratamiento de la población infectada con Trypanosoma cruzi, sea una rutina en la práctica médica del sistema de salud en Argentina, y no solo de algunos especialistas. “Este proceso realizado intensamente entre 1995 y 1998 debe ser retomado e intensificado”, destaca.
Recuadros
El rol de la investigación básica en el Mal de Chagas
“Actualmente son muchos los grupos de investigación en nuestro país, Latinoamérica, América del Norte y el resto del mundo que estudian al parásito Trypanosoma cruzi. Conocer sus genes, sus proteínas, sus características fisiológicas y metabólicas es un requisito para encontrar nuevos blancos terapéuticos que ataquen al parásito en puntos vitales pero distintos de las células de los hospedadores. Eso es fundamental al momento de diseñar nuevos tratamientos que sean efectivos y específicos contra el parásito”, señala la doctora Carrillo, investigadora de la Fundación Instituto Leloir. Y agrega: “En particular, a lo largo de nuestro trabajo hemos descripto moléculas transportadoras que son fundamentales para que Trypanosoma cruzi viva y que no están presentes en las células de mamíferos. Actualmente estamos estudiando el modo de bloquear dichas moléculas, lo que podría provocarle la muerte al parásito sin afectar a los hospedadores”, explica Carrillo con expectativas de obtener resultados promisorios.
Otra forma de abordaje
Para el doctor Edgardo Schapachnik, cardiólogo del Hospital Argerich, fundador de la sección de Chagas en el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” y secretario de la Asociación Carlos Chagas para la Vigilancia Médica Activa del Mal de Chagas, el abordaje histórico que se ha hecho de la Enfermedad de Chagas, por lo menos en los últimos 30 a 40 años, tuvo sólo dos actores, “el parásito y el insecto vector, lo cual hubiera sido absolutamente correcto, si no hubiese quedado afuera de este análisis nada menos ni nada más que los protagonistas principales de la historia, que son los pacientes afectados, la mayoría de los cuales viven en situación de pobreza.”
El médico brasileño Carlos Justiniano Ribeiro das Chagas
Crédito: Instituto Oswaldo Cruz