ENTREVISTA al Dr. Guido Iantorno y a la Dra. Mónica Cinquetti

(Agencia CyTA-Instituto Leloir. Por Florencia Mangiapane)-. El doctor Guido Iantorno tiene más de 30 años de médico y 24 de experiencia en gastroenterología. Dirige el servicio de Motilidad Digestiva del Hospital “Dr. Bonorino Udaondo”, centro de referencia nacional en la especialidad. En esa unidad reciben unas 1.000 personas al mes, muchas con trastornos de constipación. Un informe estadístico publicado en la revista Digestive Disease and Science por Iantorno y la médica concurrente Mónica Cinquetti, en colaboración con una universidad italiana, reveló que la gran mayoría de los constipados crónicos presenta una obstrucción en el tracto de salida, originada en un manejo incorrecto del músculo puborrectal. A raíz del estudio, los dos especialistas conversaron con Agencia CyTA sobre su diagnóstico y tratamiento. La diferenciaron del tránsito lento y el síndrome de intestino irritable e insistieron en que los trastornos funcionales tienen mucho que ver con los hábitos domésticos y las emociones de las personas.

-¿Cuánta gente sufre constipación?

Iantorno: La constipación es una entidad altamente prevalente. En el mundo entero, se calcula que la padece entre el 12 y el 30 por ciento de la población, según los países. Pero la mayoría no consulta, posiblemente por pudor.

-Existen causas orgánicas que la producen.

I: Sí, una muy común es el hipotiroidismo. También son causas conocidas los desarreglos en la dieta, la hipocalcemia o el mal de Chagas.

Cinquetti: Otros factores son el consumo de antidepresivos, la enfermedad celíaca y la diabetes.

-¿Y la constipación crónica funcional?

I: Es uno de los trastornos funcionales del aparato digestivo: no se debe a ninguna causa orgánica. Puede darse por tránsito lento o por obstrucción del tracto de salida. Esta última ocurre cuando los pacientes tienen mucha dificultad para ir al baño y sienten una sensación de bloqueo u obstrucción.

-¿Cómo se estudian y qué diferencia hay entre el tránsito lento y la obstrucción del tracto de salida?

I: El tránsito del intestino se estudia con una cápsula que toma el paciente donde van argollitas o marcadores, que viajan por el colon una vez que ésta se disuelve. Cuando hay tránsito lento los marcadores son arrastrados, pero muy lentamente. El caso extremo es la inercia colónica: las argollitas quedan amontonadas donde se inicia el colon. También puede suceder que el intestino funcione bien, pero los marcadores queden detenidos en el tramo final, porque hay una dificultad para la expulsión. Eso es lo que se llama anismo o contracción paradojal, cuya manifestación clínica es la obstrucción del tracto de salida.

-¿Por qué se producen esas patologías?

I: Los motivos son diferentes. La inercia colónica y el tránsito lento se deben a un déficit en el movimiento peristáltico, que consiste en la contracción y dilatación sucesiva de cada tramo del colon para propulsar el material. Pero la obstrucción del tracto de salida es ocasionada por una falla en el mecanismo de expulsión, debida a un problema en el manejo de los músculos que intervienen en el mecanismo de la defecación, en especial el denominado puborrectal.

-¿La evacuación depende de un mecanismo muscular?

I: Sí, en la última zona del colon existen una serie de músculos que tienen que funcionar muy coordinadamente para que haya defecación. Uno muy importante es el puborrectal, un músculo que sale del pubis, abraza al recto y vuelve hacia delante, modificando el ángulo del recto. Por ejemplo, cuando uno está en el colectivo y quiere llegar a la casa porque tiene necesidad de evacuar, contrae y tira del músculo hacia delante para achicar el ángulo, que en condiciones de reposo mide 90 grados. Así, el material queda retenido. Después, cuando uno llega a su casa afloja el músculo y el ángulo alcanza los 150-160 grados, lo que permite la evacuación, junto con la abertura del esfínter del ano.

-¿Ese control muscular es voluntario?

I: Sí. Pero hay personas que no lo pueden hacer. Cuando quieren relajar el músculo, hacen el movimiento inverso, lo contraen. Y el tratamiento en estos casos es totalmente distinto al resto. Porque el tránsito lento se cura modificando hábitos de vida y en algunos casos también con medicación. En cambio, la obstrucción debe tratarse con biofeedback.

-¿Qué es el biofeedback?

I: Consiste en corregir el mal funcionamiento de este músculo, mostrándole al paciente en una pantalla el movimiento que hace.

C: Es un tratamiento de reeducación. Se le enseña al paciente a que relaje el músculo, al revés de lo que habitualmente hace.

-¿Es un problema que se trae desde la infancia?

I: En general se debe a hábitos mal aprendidos. Le suele suceder más a la gente que se acostumbra a retener. Por ejemplo, el que no quiere ir al baño en la oficina o en el colegio y se acostumbra a mantener este músculo en tensión. Entonces, cuando quiere hacerlo funcionar bien, no lo puede lograr.

C: Por eso la constipación es tan frecuente en las mujeres. Muchas se ponen nerviosas si los nenes entran a jugar al baño o el marido les golpea la puerta. Es más, muchas empiezan con constipación o empeoran una vez que se casan o se van a vivir en pareja porque sienten que pierden cierta intimidad.

-Cuando reciben a un paciente primero descartan causas orgánicas y después ven qué tipo de constipación es.

I: Claro. Tenemos que clasificarla. A veces suceden las dos cosas: el paciente tiene tránsito lento y cuando quiere evacuar no puede.

-¿Cómo se confirma el diagnóstico?

-I: Para evaluar el funcionamiento del mecanismo de la evacuación y la apertura del ángulo rectal se hace una videodefecografía, que consiste en colocarle al paciente una sustancia de contraste por enema y tomarle radiografías mientras está sentado sobre una silla especial. Se lo sienta de perfil, para que el médico pueda ver el ángulo por pantalla, en estado de reposo, haciéndolo contraer y haciéndolo relajar el músculo. Así se ve por radioscopía el ángulo que se forma.

-¿Es molesto el estudio?

I: No. Lo más molesto es el enema, y un poco el pudor. De todas maneras, se hace en una sala absolutamente oscura, como todas las salas de rayos. El movimiento del músculo también se observa a través de una técnica denominada manometría, que registra la actividad en forma de ondas. Se coloca una pequeña sonda perfundida con agua en el recto y a través de un sistema de sensores se capta la presión que va generando la contracción del intestino: la onda que sube expresa que se está contrayendo y la que baja que se está relajando. Cuando se le pide al paciente que relaje el músculo, la onda tiene que bajar. Si la onda sube igual o más que cuando lo contrae, es que tiene un problema de obstrucción.

-¿Y cómo funciona el biofeedback?

I: Se le muestra al paciente en la computadora lo que está haciendo. Se le explica, interpreta la imagen e intenta modificar la respuesta.

-¿Qué resultado da?

I: Entre el 70 y el 94 por ciento de los pacientes se curan. Sólo se necesita que interpreten lo que ven y se muestren dispuestos a colaborar.

C: El doctor creó varios diseños para facilitar la comprensión del gráfico.

I: Otro estudio que se hace para diagnosticar y curar el problema es el test de expulsión del balón. Se le coloca al paciente un globo en el recto, y se le pide que lo expulse. Si no puede, se le agrega peso y más aire, para que lo sienta más y trate de abrir más. Y así sucesivamente. Cuando cae, es porque abrió correctamente el ángulo y relajó el esfínter.

-¿Qué riesgo tiene no detectar ni curar la constipación?

I: Tratándose de patologías funcionales, el riesgo es casi nulo. La mayoría de los constipados responde con medidas muy elementales de ajuste en el estilo de vida y la dieta: más fibra, más líquido, actividad física, etc. Son una mínima parte los que no responden. Los estudiamos a fondo y después elegimos el camino a seguir.

-Si un paciente con tránsito lento no mejora con el cambio de hábitos, ¿qué medicamentos indican?

I: Evitamos los laxantes que ayudan a vaciar rápidamente el intestino pero tienen efecto irritante, porque a veces terminan convirtiéndose en constipantes. Usamos fibras sintéticas, derivados del magnesio u otros fármacos como el polietilenglicol y los derivados de la serotonina, la sustancia que pone en marcha el mecanismo peristáltico.

-¿Qué opinan de los yogures que prometen aliviar el tránsito lento?

C: Tienen probióticos, bacterias que modifican la flora intestinal y mejorarían la motilidad del intestino. Muchos pacientes responden, como también lo hubieran hecho comiendo salvado o modificando ciertos hábitos. Hay otros que mejoran al principio, pero después de un tiempo vuelven a la constipación crónica. Porque no solamente hay que cambiar la dieta, sino muchas otras cosas. La dimensión emocional también entra en juego. Hay pacientes que vienen después de dar muchas vueltas por médicos que no aciertan con la causa del problema. Entonces muchas veces se quieren aferrar a esos productos, creyendo que en 15 días resuelven algo que lleva 30 años de evolución.

-¿Y el ejercicio qué aporta?

I: El colon se mueve al compás del cuerpo. Por eso cuando uno pasa muchos días en cama va poco al baño. Cuando uno duerme, el colon también duerme. Al despertarnos, el colon empieza a moverse y al desayunar el movimiento toma más fuerza, lo que ayuda a que el contenido se arrastre de un lugar a otro más distante. Por eso la mayoría de la gente va al baño a la mañana. Si uno tiene un trabajo sedentario, hace poca actividad física o pasa muchas horas sin comer, el intestino se mueve mucho más lentamente.

C: Por eso también es importante que el paciente coma fraccionadamente, porque el intestino se mueve cuando hay comida. Si un paciente pasa muchas horas sin comer le va a costar evacuar.

-¿Cómo cambia la actitud del paciente cuando logra modificar su estilo de vida o superar con éxito el biofeedback?

C: Se van muy agradecidos. Si bien no es una patología orgánica de riesgo, se deteriora muchísimo la calidad de vida. Los constipados son pacientes que vienen muy angustiados, que dan muchas vueltas y les dicen que es nervioso. No entienden cómo no tienen nada. Nosotros les explicamos que el síntoma no es grave, pero existe. Sabiendo que alguien los escucha, un buen porcentaje del tratamiento está resuelto. El resto depende de la comprensión y voluntad que ponga el paciente para recuperarse.

-Hasta Freud se ocupó del tema. Lo relacionaba con la dificultad para dar.

C: Así es. Yo tenía una paciente que decía que llevaba en la panza la bronca acumulada por todos los problemas que tenía en la casa. Sentía que cuando pudiera ir al baño iba a hacer su catarsis.

I: Lo que dice la doctora es importante. La mayoría de los gastroenterólogos les escapan a las enfermedades funcionales, como el colon irritable, porque no hay un tratamiento único y efectivo. Las disfunciones son más difíciles de curar que los trastornos orgánicos, porque se trabaja con funciones y sensaciones.

-¿Qué significa tener colon irritable?

I: Es una enfermedad crónica y recurrente. Dura mucho tiempo, por ahí toda la vida, con períodos de remisión y períodos de empeoramiento. Hoy en día no se llama más colon irritable, sino síndrome de intestino irritable, porque además del colon hay otras vísceras involucradas.

-¿Cuáles son los síntomas característicos?

-Los síntomas son múltiples. El paciente puede tener acidez, sensación de no poder tragar, ganas de orinar a cada rato y cansancio, en especial a la mañana. Puede alternar períodos de constipación con periodos de diarrea y de normalidad. Lo más común es que tenga dolor o molestia abdominal y cambios en los hábitos evacuatorios (constipación, diarrea o alternancia entre ambas), y que esa molestia mejore cuando va al baño. No son síntomas nocturnos sino diurnos. También puede darse una disminución de la libido en los períodos de malestar.

-¿Qué lo produce?

-Hoy se tiende a pensar que se origina en una falla en el circuito cerebro-intestinal, que comunica el cerebro con el intestino. En las paredes del intestino hay nervios (tantas neuronas como las que existen en la médula) que cumplen una función casi independiente del resto del sistema nervioso. El intestino de por sí es capaz de captar e interpretar lo que le pasa, ya sea estímulos propios o externos. Los nervios captan esa sensación, la interpretan y a través de los famosos sitemas nerviosos simpático y parasimpático le envían la información al cerebro. El cerebro hace su propia interpretación y entonces le da órdenes al intestino de relajarse, contraerse, etc.

-¿Qué problemas de comunicación puede haber entre el cerebro y el intestino?

-Bueno, pueden suceder muchas cosas: que el intestino interprete mal lo que le pasa y le mande información incorrecta al cerebro, o que interprete bien, pero que conduzca mal la información hacia el cerebro. También puede pasar que el intestino haga bien su trabajo, pero el cerebro interprete mal la información y mande una respuesta equivocada.

-¿Cómo influyen la dieta y el estrés?

-No son causas, sino factores desencadenantes. La gente muchas veces culpa a la dieta. Si comieron bife, le echan la culpa al bife, si comieron milanesa, culpan a la milanesa, si tomaron agua mineral, a la marca que consumieron el día que se sintieron mal.

-¿Y cómo se trata?

-Hay que buscar el tratamiento adecuado para cada paciente, aunque el mejor es el oído del médico. Son pacientes a los que muchos médicos no les dan importancia. En la casa puede ser que todo el mundo esté cansado de convivir con una persona así o todo lo contrario, que sea el mimado de la familia, algo que se conoce como beneficio secundario de la enfermedad.

-¿Se cura?

-El mejor de los tratamientos puede hacer que los episodios de malestar sean más espaciados y menos intensos.

-Pero no es grave.

-No. Es un trastorno que tiene cero de complicaciones y cero de mortalidad. Y el paciente lo tiene que saber porque muchas veces son cancerofóbicos: tiene miedo de que esto pueda derivar en un cáncer. Entonces sabiendo que no le puede pasar nada, ya da un primer paso para empezar a sentirse mejor.

-¿Es un trastorno que se transmite de generación en generación?

-No está relacionado con lo genético, pero sí con lo psicosocial. No necesariamente el paciente hijo de un padre con intestino irritable va a tener colon irritable, pero sí predisposición. Hay padres que se lo pasan diciéndoles a los hijos: no comas esto que te hace mal, tené cuidado con aquello otro. Hay familias que son propensas a generar trastornos funcionales.